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连续性肾脏替代治疗第一节 血 浆 置 换（第4页）

2.凝血异常

HSA作为置换液时会引起所有凝血因子的消耗，尤其是短期内多次、大量置换时，凝血因子的消耗明显并且可能需要数天才能恢复，因此，对于有高危出血倾向的患者，用500～1000mlFFP作为置换液可将出血的风险降到最低。

3.感染

用HSA做置换液时，由于免疫球蛋白和补体被清除，使患者有较高的感染风险。高危患者可补充FFP或静脉注射大剂量丙种球蛋白。用FFP作为置换液时，有导致肝炎病毒和HIV感染的潜在危险。

4.变态反应

以FFP作为置换液时变态反应的发生率是0.02%～21%，通常表现为发热、寒战、荨麻疹、低血压等，严重者出现喉痉挛。大量应用FFP前可预防性使用激素和抗组胺药。HAS的变态反应罕见。

5.低钾血症

HSA中钾的浓度低于2mmolL，易发生低钾血症，出现心律失常，根据患者情况在HAS中适当加钾是需要的。

6.低血压

发生率为1.7%。血浆置换过程中低血压的原因包括血容量波动、置换液低渗透压、变态反应、心律失常、血管舒缓激肽反应、出血等。其中置换液补充不足最为常见，应正确计算需要补充的血浆容量，必要时使用血管活性药物。

7.维生素的丢失

反复长期的血浆置换治疗可能使体内储存的维生素大量丢失，应根据情况适当补充。

8.药物的清除

具有高蛋白结合率和低分布容积的药物容易被置换清除，因此使用某些药物如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等的患者，需监测血药浓度，并作相应的剂量调整。

六、病案分享

病案1

【病案介绍】

患者女，29岁，妊娠37周，呕吐2周余，心悸、呼吸困难、水肿、少尿1周余，当地医院发现胎死宫内3天急诊入院。孕3月血压记录12080mmHg，近2周来无明显诱因下食欲减退，呕吐，近三天出现心悸、呼吸困难、水肿，尿量减少。既往身体健康，丈夫身体健康。无特殊家族史。体检：T36.7℃，P130次分，R32次分，BP170100mmHg。轻度贫血貌，神志模糊，皮肤、巩膜重度黄染，四肢皮肤有米粒大小出血点，双肺底可闻及细小湿啰音，心律呈奔马律。呼吸音无异常体征，肝脾触诊不满意，无压痛及叩痛，无移动性浊音，双下肢呈凹陷性水肿，神经系统无异常。产检：宫高37cm，腹围93cm，胎先露（ROALOA），未入盆，无胎心音，有宫缩。患者被立即送手术室行死胎剖宫产并行相关检查。术后阴道流血不止。实验室检查：血Hb64gL，RBC2.78×10

12

L，PLT60×10

9

L。尿胆原（-），尿蛋白（++）。凝血酶原时间20秒、部分凝血酶原时间30秒、纤维蛋白原：150mgL。均在正常范围，血K

+

5.93mmolL，血Na

+

131.2mmolL，血Cl

-

100.6mmolL，ALB23gL，GLB18gL。血BUN28.0mmolL，Cr452.0μmolL；总胆红素106.3μmolL，结合胆红素51.3μmolL，非结合胆红素55.0μmolL，谷丙转氨酶116.8UL，谷草转氨酶211.6UL，碱性磷酸酶346.2UL。肝B超：肝形态正常，肝内光点密集，有片状阴影，分布不均匀。诊断：妊娠期急性重症脂肪肝，妊娠高血压综合征，急性肾衰竭、DIC、宫内感染。给予抗感染、降压、防治DIC、肾衰竭、保肝等治疗，但效果不佳，阴道流血未止，全身皮肤出血点增多，眼球结膜出血。SCr逐渐升高，为此考虑行血浆置换治疗。入院第五天建立股静脉置管，采用单重血浆置换，每次治疗3小时。隔日1次，共5次。同时继续内科治疗，2周后病情明显好转，皮肤、阴道出血停止，血压正常，DIC相关指标正常。2周后肝脏酶学基本正常，BUN、SCr恢复正常。

【临床问题】

1.如何治疗能降低妊娠急性重症脂肪肝死亡率？

2.血液净化在妊娠重症脂肪肝中治疗中有哪些优势？

3.如果需要血液净化治疗哪些治疗方式可做选择？

【治疗经过】

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