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第七节 病 案 分 享(第1页)

“连续性肾脏替代治疗(..)”!

第七节

病案分享

病案1

【病案介绍】

患者男,农民,40岁,55kg,早饭误食含有毒鼠强的馒头一个,约20分钟后感头昏、头痛,伴有间断恶心、呕吐及乏力表现,当时未重视,后上述表现逐渐加重,同时出现肌肉轻微抽搐,遂由家属送至医院。入院后患者烦躁明显,持续恶心、呕吐,呕吐物为少量咖啡样物质,伴有间断抽搐症状,抽搐间隔约8~10分钟,期间伴有大小便失禁。入院后监测血压波动于13085mmHg左右;查血气:PO

2

117mmHg,pH7.39,HCO

3

-

22.3mmolL,BE-2mmolL;血生化:K

+

3.2mmolL,AST80IUL,ALT72IUL,BUN8.56mmolL,Cr60μmolL,凝血全套基本正常。予以苯巴比妥200mg镇静、抗惊厥对症治疗;放置胃管,并予以洗胃机清水洗胃,后给予50%硫酸镁导泻;同时建立静脉通路,予以补钾、维生素C、还原性谷胱甘肽等综合治疗。经上述治疗后患者仍间断有恶心、呕吐、抽搐及惊厥症状,并出现呼吸急促,氧合呈进行性下降等表现。

【临床问题】

1.患者下一步治疗方案是什么?

2.患者是否需要立即血液净化?采用何种透析方式?

【治疗经过】

患者经上述治疗后仍间断有抽搐表现,遂予以地西泮50mg加入5%葡萄糖液250ml中持续静脉点滴控制抽搐,并气管插管后予有创呼吸机辅助通气,采用AC模式,吸氧浓度40%,氧饱和度98%左右。考虑毒鼠强中毒在临床上可引起脑、胃肠、心、肺、肾及骨骼肌等多脏器功能不全,遂予以20%甘露醇125ml每12小时1次,静脉滴注,同时加用七叶皂甙钠及谷氨酰胺、奥美拉唑保护胃肠黏膜等综合治疗。鉴于患者毒鼠强中毒诊断明确,目前病情危重,遂予以HP(HA230,Gambro)治疗4小时(中间更换滤器一次),随后予以连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)序贯治疗,低分子肝素抗凝,置换液采用前稀释法输入,输入速度2000mlh,每天治疗时间为24小时。经上述治疗后患者病情较前明显好转,2日后抽搐、惊厥症状明显缓解,遂改为HP+HD,并逐渐减量地西泮及苯巴比妥,三天后经三分钟自主呼吸试验撤机,拔除气管插管。一周后患者上述症状缓解,病情康复。

病案2

【病案介绍】

患者女,52岁,体重56kg,农民,因“头痛、抽搐反复发作10天,加重3天”门诊以“癫痫”收入我院神经内科。患者既往无特殊病史,20天前无明显诱因出现头痛、恶心及抽搐,当地医院行颅脑核磁等相关检查后考虑“癫痫”,予以地西泮等对症治疗,病情未控制;近3天患者抽搐频繁发作,发作严重时意识丧失,全身强直性痉挛,伴有大小便失禁。入院查体:T37.2℃,P70次分,R22次分,BP12565mmHg。神志清楚,烦躁明显,四肢肌力及肌张力均正常,生理反射存在,Babinski征(-),Chaddock征(-),Gordan征(-),余未见明显阳性体征。辅助检查:血常规WBC12.3×10

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