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四阿片类物质使用障碍的临床评估与诊断（第3页）

1.采集病史资料

内容如前，应注意是否存在其他物质滥用。

2.体格检查

除一般情况外，还应检查重要脏器功能，对怀疑为阿片类物质中毒患者应特别注意意识、呼吸、瞳孔状态，根据临床症状评估中毒程度。

3.实验室检查

主要为尿检，需要注意的是，存在肾功能障碍等疾病的患者尿检检出的浓度可与体内浓度结果不相称，必要时需行血气分析等检查。

（四）阿片类物质中毒的诊断

参照DSM-5，对阿片类物质中毒的诊断标准如下：

1.最近使用过阿片类物质。

2.在使用阿片类物质的过程中或不久后，出现具有显著临床意义的行为或心理改变，如开始有欣快感，转而出现淡漠、烦躁不安、精神运动性激越或迟滞。

3.在使用阿片类物质的过程中或不久后出现瞳孔缩小（或由于严重中毒导致缺氧时瞳孔扩大），以及出现下列体征或症状的1项或更多：

（1）嗜睡或昏迷。

（2）言语含糊不清。

（3）注意力或记忆力损害。

4.以上体征或症状不能归因于其他躯体疾病、其他精神障碍或其他物质中毒。

五、阿片类物质使用障碍的治疗

阿片类物质使用障碍的治疗是一个长期的过程。临床医生应首先根据使用物质的种类、剂量、时间、途径、既往戒毒治疗情况等确定阿片类物质使用障碍的严重程度，结合吸毒人员的个体情况选择治疗方法。症状轻者可不使用戒毒药物，仅需对症处理即可。目前对阿片类物质使用障碍的治疗包括脱毒治疗、脱毒后防止复吸和社会心理康复治疗，最终实现吸毒人员的康复和回归社会。

入院前应详细询问病史，了解吸毒史及共病情况，除了脱毒治疗外，还应对症处理患者的其他伴随症状，如皮肤感染、恶心呕吐等。此外，应常规进行性病、艾滋病、病毒性肝炎等的相关检查。

（一）脱毒治疗

脱毒治疗是指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药所引起的躯体健康问题的过程。由于吸毒人员的特殊性，阿片类物质依赖的脱毒治疗应在管理严格的封闭环境中进行。脱毒治疗可分为替代治疗与非替代治疗，两者可结合使用。对于戒断症状较轻、合作较好的吸毒人员可单独使用非替代治疗。

1.替代治疗

替代治疗的理论基础是利用与阿片类物质有相似药理作用的其他药物替代原使用物质，以减轻戒断症状的严重程度，使患者能够较好的耐受，然后在14-21天内将替代药物逐渐减少至停止使用。替代治疗期间应密切观察治疗药物的起效过程及不良反应，严格监管，防止患者再次使用阿片类物质。目前常用的替代药物为美沙酮和丁丙诺啡。

（1）美沙酮替代治疗

美沙酮是典型的μ受体激动剂，因其使用方便（可口服）、半衰期长（可每日使用一次）、大剂量可阻断海洛因的欣快作用及吸收和生物利用度稳定等特点，美沙酮可作为脱毒治疗的常用药物。

预期10～14天的美沙酮替代治疗可以有效缓解戒断症状。首次剂量一般为20～40mg日口服，原则上不超过60mg日口服。首次给药后，戒断症状控制不理想者可酌情追加美沙酮5～10mg。如发现美沙酮剂量过大，应再次确认吸毒人员药物依赖的程度及近期药物滥用的剂量并于第2日减药，减幅为首日剂量的30%～50%。递减程序根据个体情况制订，多数可在10～14日内停药。如每日递减前1日药量的20%，减至5～10mg日时可改为每1～3日减1mg。

使用较大剂量的美沙酮时可出现口干、恶心、呕吐、头昏、头痛、困倦、乏力等，个别患者会出现直立性晕厥。若出现严重的不良反应，可减少美沙酮的用量并密切观察。若发生过量中毒应立即停药，密切观察患者的意识、瞳孔及呼吸状况。如果发生阿片类物质中毒三联征（呼吸抑制、昏迷和针尖样瞳孔）应立即抢救。

（2）丁丙诺啡替代治疗

丁丙诺啡是μ受体的部分激动剂，非肠道及舌下给药有效，口服生物利用度差。根据患者对阿片类物质依赖的程度，在末次使用阿片类物质至少6小时以上出现早期戒断症状时开始首次给予丁丙诺啡舌下含服，舌下含服不少于5分钟，含服期间不可吞咽以保证药物被口腔黏膜充分吸收。

丁丙诺啡的剂量选择非常重要，剂量过高会导致戒断症状反弹，症状持续时间延长，不良反应增加，而剂量过低则无法有效缓解戒断症状，因此引起持续的阿片类物质使用或治疗脱失。目前关于丁丙诺啡治疗阿片类物质戒断症状的最佳给药方案，既往研究发现，每日剂量4～16mg的每日剂量似乎最为有效果较好。在开始治疗的前几天，应当由医护人员每天对患者进行评估，从而可以根据情况酌情调整剂量，但是在患者的戒断症状消失时间达到24小时之前不建议降低剂量。对于门诊的患者，可根据患者的阿片类物质用量、心理渴求、精神状态以及不良反应，在剂量调整过程中选择固定的每日剂量（例如，第1天6mg，第2天8mg，第3天10mg）或选择灵活的给药方案，并为每日剂量设定上限（例如，第1天6mg，第2天6-10mg，第3天8-12mg）。治疗周期通常为5至20天，优选4～5天的短期治疗方案。对于住院治疗的患者，推荐选择5天的固定剂量结合追加剂量方案，即第1天戒断症状发生时给予4mg，并在未能有效控制戒断症状时追加2～4mg晚间剂量，第2天给予4mg日间剂量和2～4mg晚间追加剂量，第3天给予4mg日间剂量和2mg晚间追加剂量，第4天给予2mg日间剂量和2mg晚间追加剂量，第5天给予2mg日间剂量，第6天和第7天停药观察。

使用丁丙诺啡常见的不良反应为嗜睡、恶心、呕吐、出汗、眩晕、口干、便秘、瞳孔缩小、心率减慢和低血压等。呼吸抑制有可能在给药3小时后发生，持续时间长，不随用药剂量增加而加重，酒精和中枢神经系统抑制剂会加强丁丙诺啡的呼吸抑制作用，故用药期间慎用镇静催眠药，严禁酗酒。丁丙诺啡过量使用所致中毒较少发生。

2.非替代治疗

非替代治疗是指应用α

2

受体激动剂来减轻阿片类物质依赖戒断症状的过程。主要治疗药物为可乐定和洛非西定，其控制戒断症状的作用较美沙酮和丁丙诺啡弱，适用于轻中度阿片类物质使用障碍的患者。非替代治疗期间应每日测血压并注意观察血压偏低及对药物敏感的患者。治疗前4日宜卧床，缓慢改变体位，若出现体位性低血压应置头低足高位平卧。如连续发生体位性低血压或血压持续等于或低于9050mmHg，应适当减药，可减当日剂量的14，必要时停药。

（1）可乐定、洛非西定：

根据患者年龄、体重、健康状况、药物滥用史、戒断症状的程度确定可乐定和洛非西定的用法与剂量。可乐定首日剂量不宜过大，约为最高日量的23，第2-3日可增至最高日量；从第5日开始逐渐递减，第11或12日停药。以体重60kg为例，可乐定开始剂量为0.1-0.3mg，每天3次，第2～4天增至0.2～0.4mg，每天3次，从第5天起每天减量0.1～0.2mg；洛非西定的首日剂量为0.2～0.4mg，早晚各一次，第2天可增至0.4～0.8mg，维持5～6天，从第8天左右逐渐减量。

使用可乐定和洛非西定常见的不良反应为口干、倦怠、眩晕、便秘和体位性低血压，故剂量须个体化。长期使用后突然停药可出现反跳性血压升高、头痛、恶心、唾液增多、手指颤动等症状，故使用时间不应超过2周。

（2）中药：

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